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L’Obesità: una condizione che peggiora la prognosi nella Covid-19

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di VINCENZA D'ONGHIA


Una delle peculiarità dell’infezione da SARS-CoV-2 è l’estrema variabilità della sua espressione clinica nei soggetti colpiti, in quanto può decorrere in maniera asintomatica o paucisintomatica, causare una sindrome simil-influenzale e, nel 20-25% dei casi, determinare una grave polmonite interstiziale con sindrome da distress respiratorio e disfunzione multiorgano ad esito fatale. Tale eterogeneità di quadri clinici spinge la comunità scientifica a cercare di individuare i fattori e le comorbidità che rendono il paziente a rischio di andare incontro ad una forma severa/critica di Covid-19.

Numerosi studi hanno rilevato un’associazione tra l’obesità e una prognosi infausta nella Covid-19, con un rischio di ventilazione meccanica invasiva 7 volte più elevato nei soggetti con Indice di Massa Corporea (IMC) > 35Kg/m2 (Obesità di II e III grado, moderata e severa) e un rischio da 1,8 a 3,6 volte maggiore di ricovero in Terapia Intensiva nei soggetti di età inferiore ai 60 anni con IMC >30Kg/m2 (Obesità di I grado) rispetto ai pazienti con IMC< 30 Kg/m2 (Sovrappeso). I meccanismi alla base di un’associazione tra obesità ed una prognosi peggiore nella Covid-19 coinvolgono la risposta cardiovascolare e una deregolazione immunitaria. Innanzitutto, l’eccesso di massa grassa rappresenta uno dei principali fattori di rischio per ipertensione, diabete, malattia coronarica, ictus, insufficienza renale ed epatopatie su base metabolica con precoce insorgenza di malattie cardiovascolari. In aggiunta a ciò, nei soggetti diabetici o a rischio di diabete con scarsa tolleranza glucidica, l’obesità determina resistenza insulinica (incapacità delle cellule di rispondere allo stimolo ormonale dell’insulina) ed una riduzione dell’attività delle cellule Beta pancreatiche (le cellule che secernono insulina, le quali potrebbero essere danneggiate direttamente dal virus attraverso un’interazione con il recettore ACE2), fattori che limitano la possibilità di una reazione metabolica adeguata nel caso di una “sfida” immunologica come un’infezione, essendo una regolazione metabolica integrata essenziale per una risposta immunitaria efficace. L’obesità favorisce inoltre le trombosi, elemento di non secondaria importanza se si considera l’elevata incidenza di tromboembolismo e coagulazione intravascolare disseminata della Covid-19 severa.

Gli studiosi pongono inoltre l’accento sugli effetti deleteri dell’obesità sulla funzionalità respiratoria, che viene compromessa a causa di una diminuzione del volume espiratorio forzato e della capacità vitale forzata. Fattori genetici potrebbero essere coinvolti nel rapporto tra massa grassa relativa e funzione respiratoria, come dimostrato dall’estrema gravità dell’infezione negli asiatici che spesso dimostrano una minore efficienza cardiorespiratoria ed hanno più tessuto adiposo in presenza di valori di ICM più bassi, e che, in caso di obesità grave (III grado) sono più difficili da trattare in Terapia Intensiva. Il problema della massa grassa relativa aumentata si presenta anche nei grandi anziani in cui la massa muscolare e il peso tendono a decrescere, specie in presenza di comorbidità cardiovascolari e respiratorie, ipertensione e diabete, che rendono la risposta all’infezione meno efficiente proprio come nei soggetti più giovani ma obesi.

L’obesità è anche associata ad uno stato infiammatorio basale con elevati livelli di interleuchina 6 (IL-6) e proteina C-reattiva (PCR) circolanti, due fattori che abbiamo già visto essere alla base della risposta infiammatoria nella Covid-19. Ricordiamo inoltre che il tessuto adiposo non è un tessuto inerte ma un organo endocrino vero e proprio in grado di esprimere, tra gli altri numerosi fattori, le citochine, in particolare le adiponectine, con una conseguente deregolazione dell’espressione dei leucociti tissutali. È già stato osservato che l’obesità è un fattore di rischio per patologie su base immunologica quali la psoriasi, con conseguenze negative sul sistema immunitario in seguito a stimoli ambientali quali le infezioni da virus influenzale. Sembra inoltre che in comunità sovraffollate e gruppi familiari che contano molti soggetti in sovrappeso appartenenti a diverse fasce d’età, la trasmissione del virus possa essere potenziata, situazione favorita dal disagio socio-economico che, paradossalmente, aumenta la prevalenza dell’obesità, aggravata da malnutrizione e da un inadeguato controllo glicemico. Tutti questi fattori orientano verso una maggiore gravità dell’infezione, come si osserva in genere nei soggetti di età superiore ai 70 anni dove si assiste al fenomeno della senescenza del sistema immunitario.

Le recenti acquisizioni sul rapporto tra Covid-19 ed obesità sono di fondamentale importanza per classificare i soggetti con un IMC elevato tra i pazienti a rischio di manifestazioni cliniche severe dell’infezione. Tale associazione deve essere comunicata, con le dovute modalità e senza generare panico, ai pazienti potenzialmente a rischio affinché adottino uno stile di vita volto a ridurre il peso corporeo con un’alimentazione sana e controllata ed una costante attività fisica, soprattutto nella attuale fase di lockdown, in cui alla sedentarietà forzata si è aggiunto, in molto casi, un fenomeno di iperalimentazione favorito da una particolare vulnerabilità psicologica dovuta alla pandemia. L’obesità rappresenta infatti uno dei principali fattori di rischio per malattie metaboliche, cardiovascolari e neoplastiche nel mondo occidentale e, per effetto della globalizzazione, sta diventando un problema diffuso anche in paesi dove si rilevava un’incidenza minore negli scorsi decenni. La maggiore gravità dell’infezione da SARS-CoV-2 rilevata nei soggetti obesi deve essere considerata un problema di salute pubblica che rende ancora più urgente l’adozione di politiche locali, nazionali ed internazionali per la prevenzione del sovrappeso, il controllo della qualità degli alimenti, l’incentivazione dell’attività fisica e la promozione di stili di vita improntati alla riduzione del fenomeno dell’iperconsumo passivo e dell’eccessiva introduzione di grassi e zuccheri raffinati a scapito di cereali integrali, legumi, frutta, verdura e pesce. Le forme severe di Covid-19 si aggiungono quindi al lungo elenco di condizioni patologiche favorite da sovrappeso e obesità e rappresentano una ragione in più per incentivare l’informazione finalizzata alla percezione del rischio ed alla prevenzione.

Immagine I: Rappresentazione schematica delle classi di IMC (Indice di massa corporea, in inglese, BMI)

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