di VINCENZA D'ONGHIA
Nel corso dell’attuale pandemia da SARS-CoV-2, la gestione delle patologie croniche è stata sensibilmente compromessa in tutti i paesi coinvolti. Tra le condizioni croniche, un posto di rilievo è occupato delle malattie tiroidee: si stima infatti che il 5% della popolazione globale sia affetto da ipotiroidismo e tra lo 0,2 e l’1,3% da ipotiroidismo, per non parlare delle neoplasie e delle sindromi autoimmuni e infiammatorie che presentano, all’interno del quadro clinico, delle alterazioni a carico della tiroide.
I pazienti con patologie tiroidee sono in genere costantemente monitorati da specialisti o presso centri endocrinologici ospedalieri in regime di day hospital. Anche se non vi sono sufficienti elementi per sostenere che pazienti con una patologia tiroidea scarsamente controllata sono più a rischio di contrarre infezioni virali, i pazienti con ipertiroidismo in scarso compenso possono andare più facilmente incontro a complicanze in corso di infezioni, come la tireotossicosi. In tale caso, se la tireotossicosi non dovesse rispondere alla terapia medica, può essere addirittura necessaria l’asportazione chirurgica della ghiandola in urgenza o l’ablazione con iodio radioattivo. Uno studio del 2003 relativo all’epidemia da SARS, ha rilevato che i valori delle frazioni libere, T3 e T4, erano più bassi nei pazienti con l’infezione rispetto ai controlli sia in fase acuta che durante la convalescenza. Questo dato potrebbe essere spiegato con la sindrome del malato eutiroideo, una condizione frequentemente osservata in pazienti in terapia intensiva, nella quale il peso della ghiandola cala per la diminuzione delle dimensioni dei follicoli, le unità funzionali della tiroide, a causa della deplezione della colloide in essi contenuta. Dall’analisi autoptica eseguita su cinque pazienti deceduti per SARS, è emersa inoltre la distruzione delle cellule follicolari e parafollicolari della tiroide con conseguente diminuzione dei livelli di T3 e T4 e di calcitonina, un ormone coinvolto nel controllo dell’omeostasi del calcio, fattore, quest’ultimo, che spiegherebbe la necrosi della testa del femore frequentemente osservata nei convalescenti da SARS e riconducibile ad un’attivazione incontrollata degli osteoclasti, cellule deputate al riassorbimento osseo. È necessario precisare, però, che tali osservazioni si riferiscono alla SARS e, seppur utili in quanto si tratta comunque di un’epidemia da coronavirus, non possiamo essere certi della loro validità nel contesto della Covid-19, data la scarsità di studi a riguardo. In generale, si consiglia ai pazienti con una condizione di base di ipertiroidismo o ipotiroidismo di continuare la consueta terapia, aumentando il dosaggio della levotiroxina in gravidanza come consigliato in condizioni di normalità. La gestione dell’ipertiroidismo richiede inoltre un frequente monitoraggio biochimico della funzionalità tiroidea che potrebbe presentare difficoltà a causa delle misure improntate al contenimento della pandemia. In tal caso, dopo un consulto, anche a distanza, con un endocrinologo esperto, è consigliata una terapia soppressiva seguita da una sostitutiva, ideale anche per le nuove diagnosi di ipertiroidismo. L’utilizzo di farmaci antitiroidei merita speciale attenzione in quanto associato al rischio di agranulocitosi, una grave carenza di leucociti con febbre, brividi, ulcere orali e dolore faringeo, in grado di favorire la progressione di Covid-19, con la quale può confondersi e sovrapporsi a causa della somiglianza del quadro clinico. Se si dovessero presentare sintomi che orientano per una diagnosi di agranulocitosi, la terapia antitiroidea dovrebbe essere interrotta immediatamente e dovrebbe essere urgentemente eseguita una conta delle cellule ematiche. La congiuntivite associata a Covid-19 può infine causare difficoltà di diagnosi differenziale nel caso di malattia oculare tiroidea già esistente o di recente comparsa, condizione che, specie se in trattamento con farmaci ad azione immunosoppressiva, rende il paziente più vulnerabile nei confronti di Covid-19. Analogamente, pazienti con neoplasie tiroidee metastatiche sono a maggior rischio di contrarre infezioni virali e sviluppare complicanze se le metastasi sono localizzate a livello polmonare e necessitano dunque di scrupolose precauzioni.
Per quanto riguarda le neoplasie tiroidee, considerando che la maggior parte di esse sono a crescita lenta, è consigliabile posticipare il trattamento chirurgico di 4-6 mesi riferendosi alla tradizionale classificazione dei pazienti in soggetti a basso, intermedio e alto rischio sulla base di età, stadio e dimensioni del tumore, diffusione extraghiandolare, metastasi linfonodali, metastasi a distanza e analisi molecolare. Sono ovviamente candidati all’intervento in urgenza i pazienti con carcinoma anaplastico rapidamente progressivo mentre è necessaria un’attenta valutazione in caso di metastasi linfonodali e di carcinomi ad invasività locale con rischio di compressione di strutture vitali come trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente e vasi. Un monitoraggio di alcuni mesi prima della chirurgia, fino ad una almeno parziale risoluzione della pandemia, è consigliabile in caso di microcarcinomi, neoplasie a rischio basso o intermedio, noduli indeterminati e benigni, gozzi in assenza di pericolo di sindromi compressive e carcinomi midollari con livelli di calcitonina inferiori a 400 pg/ml. In linea di principio, l’obbiettivo è gestire i pazienti il meglio possibile trasmettendo loro fiducia ed evitando la progressione delle loro neoplasie in condizioni pericolose per la sopravvivenza. Secondo questo modello, tra marzo e aprile 2020, sono stati eseguiti presso la divisione di Chirurgia Endocrinologica del policlinico “Gemelli” di Roma, 18 interventi programmati (tiroidectomie e gozzi tossici multinodulari) con una durata di degenza media di 3 giorni. Di grande ausilio nel corso di eventi pandemici si profila la chirurgia robotica, già adottata in endocrinologia, la quale riduce i tempi di degenza e il rischio di infezioni nosocomiali, la contaminazione dell’area chirurgica e il rischio di infezione del personale sanitario.
Resta da comprendere se SARS-CoV-2 è in grado di determinare un danno tiroideo diretto. Sono stati osservati alcuni casi di probabile tiroidite subacuta in associazione al virus. La tiroidite subacuta detta anche di De Quervain, principale causa di dolore nella regione anteriore del collo e spesso associata a febbre, astenia, dolori muscolari e dolore mandibolare, è sovente secondaria a infezioni virali delle alte vie respiratorie causate da coxsackie virus, adenovirus, orthomyxovirus, EBV, CMV, HIV e dengue. Un caso di tiroidite subacuta in una paziente di 41 anni con Covid-19 asintomatica, mostrava solo un lieve rialzo delle frazioni libere T3 e T4, mentre presso l’Unità di Endocrinologia I dell’Ospedale di Pisa è stato osservato il caso di una ragazza di 18 anni con dolore al collo irradiato alla mandibola, febbre e palpitazioni due settimane dopo la diagnosi virologica di Covid-19 da cui si era ripresa completamente in pochi giorni. La giovane donna presentava frazioni libere elevate, TSH non dosabile, leucocitosi, marker infiammatori molto elevati, e aree ipoecogene diffuse bilateralmente all’ecografia della tiroide. Entrambe le pazienti sono state trattate con prednisone fino a completa risoluzione del quadro clinico e normalizzazione dei parametri biochimici, ottenute entro circa 40 giorni. Al momento la casistica rimane limitata ma non si può escludere che il processo infiammatorio innescato all’infezione da SARS-CoV-2, responsabile delle forme più severe di Covid-19, possa determinare un processo infiammatorio acuto a carico della ghiandola tiroidea.
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