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L’invisibile ma cruciale ruolo del laboratorio nella Covid-19

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di VINCENZA D'ONGHIA

La pandemia da infezione del virus SARS-Co-2 ha portato all’attenzione del mondo scientifico il ruolo, “invisibile” ma fondamentale della medicina di laboratorio nell’epidemia che stiamo affrontando e in quelle che potrebbero presentarsi nel futuro. Infatti ci sono ben 3 tappe di questo difficile percorso in cui la diagnostica in vitro può contribuire non poco alla diagnosi e alla gestione dei pazienti con infezione confermata o sospetta: la diagnosi eziologica, il monitoraggio del paziente e la sorveglianza epidemiologica. Al fine di affrontare adeguatamente questa nuova sfida in sanità pubblica, che prevede l’investimento di risorse straordinarie in confronto a quelle normalmente destinate ai laboratori, si rivela necessario un potenziamento delle reti regionali di laboratori clinici, l’installazione di laboratori da campo e la messa a punto di piani di emergenza anche per questo settore.

 

La diagnosi eziologica rappresenta il primo compito essenziale affidato al laboratorio attraverso l’amplificazione di porzioni del materiale genetico virale con la reazione polimerasica a catena o RT-PCR, divenuta il “gold standard” per la diagnosi. Tuttavia, questa metodica presenta una percentuale di falsi- negativi tra il 15 e il 20%, oltre alla necessità di almeno 3-4 ore di lavorazione, personale qualificato e strumentazione molto complessa, fattori che ne limitano l’applicabilità, specie nei paesi in via di sviluppo. In Italia l’altissimo numero di casi e la scarsità di reagenti e di laboratori specializzati, ha costretto gli amministratori a limitare i tamponi a coloro che presentavano i sintomi di una severa affezione respiratoria, con una cospicua sottostima della prevalenza e, in una situazione di forte stress per il personale come quella della fase critica dell’epidemia, una moltiplicazione degli errori diagnostici. Le conseguenze di un errore diagnostico sono sempre temibili ma, nel caso delle malattie infettive, possono essere devastanti per il singolo e per la comunità, andando ad incidere sulle misure adottate a livello locale e nazionale per contenere l’epidemia. Infatti, se un risultato falso-positivo determina il non necessario trattamento di un soggetto non infetto e causa una perdita di risorse umane utili per affrontare l’epidemia qualora questi svolga un’attività lavorativa nei servizi pubblici, un risultato falso-negativo, d’altro canto, può contribuire a diffondere l’infezione nella comunità a causa della non tempestiva adozione di misure di isolamento e identificazione di altri soggetti infetti come familiari o contatti stretti. Il requisito fondamentale di una RT-PCR eseguita su campioni prelevati dalle vie respiratorie è quindi l’accuratezza diagnostica che può essere limitata da fattori preanalitici come errori di identificazione, di raccolta del campione in termini di qualità e volume, di manipolazione, trasporto e conservazione dei tamponi, presenza di sostanze interferenti o contaminanti e terapia antivirale in corso, e fattori analitici tra cui tempistiche inadeguate, ricombinazione virale attiva, utilizzo di kit non validati e malfunzionamento della strumentazione.

In secondo luogo, l’analisi accurata di alcuni parametri di laboratorio si è rivelata di fondamentale importanza per la prognosi e il monitoraggio terapeutico nella Covid-19, permettendo di stratificare il rischio e di prevederne l’evoluzione soprattutto nelle forme più severe. Nei pazienti con Covid-19 sono state rilevate linfopenia e aumento della Proteina C-reattiva, dell’LDH (marcatore di danno polmonare), della VES e del D-dimero con diminuzione dell’albumina serica. Nelle forme critiche sono state riscontrate leucocitosi e neutrofilia e l’aumento di un innovativo parametro, il volume di distribuzione dei monociti o MDW. Hanno dimostrato di avere valore prognostico l’aumento dei livelli di transaminasi AST e ALT, bilirubina totale, creatinina, troponine cardiache (marcatori di danno muscolare, epatico e renale), D-Dimero, tempo di protrombina (PT) e procalcitonina, un parametro potenzialmente predittivo del rischio di superinfezioni batteriche nei pazienti con Covid-19 ricoverati in Terapia Intensiva. Per quanto riguarda i parametri della coagulazione, essi risultano sensibilmente alterati nelle forme più gravi, confermando così che la coagulazione intravascolare disseminata è una delle complicanze potenzialmente fatali più temibili in corso di Covid-19.  Anche il dosaggio delle Interleuchine -6 e -10 e della ferritina plasmatica, ha mostrato un’elevazione più marcata di questi parametri nei soggetti con forme severe di malattia e soggetti in seguito deceduti. Questa osservazione è compatibile con un quadro di “sindrome sistemica da risposta infiammatoria” tipica dei casi più gravi di Covid-19, causata da un esagerato rilascio di citochine alla base del danno polmonare massivo e della progressiva insufficienza d’organo multipla. Uno studio condotto su 207 pazienti ricoverati per sintomi   di Covid-19 presso l’Ospedale San Raffaele di Milano e sottoposti a tampone con esito di 105 positività contro 102 tamponi negativi, ha rilevato differenze statisticamente significative per conta dei leucociti, PCR, transaminasi e LDH, permettendo così l’identificazione del 70% dei casi Covid-19 positivi o negativi sulla base dei soli esami di laboratorio di routine che, in combinazione, potrebbero permettere di individuare falsi positivi o negativi e diagnosticare l’infezione laddove vi sia una carenza di laboratori specializzati o reagenti per la RT-PCR. Nel corso del medesimo studio è stato riscontrato inoltre che tra i negativi vi era un simile numero di uomini e donne (52 e 48% rispettivamente) mentre tra i positivi si osservava una percentuale del 70,5% di uomini, discrepanza che necessita di ulteriori conferme ma che avrebbe interessanti implicazioni cliniche e diagnostiche se rilevata su campioni più ampi di pazienti.

Un terzo, ma non meno importante, contributo del laboratorio nell’attuale pandemia, è rappresentato dall’identificazione degli anticorpi contro SARS-Co-2, immunoglobuline G, indici di infezione pregressa, ed M, indici di infezione recente. Anche se la sierologia non può sostituire l’identificazione del virus permessa dalla RT-PCR, essa ha un ruolo essenziale nella ricerca e nella sorveglianza epidemiologica al fine di stimare la prevalenza dell’infezione nella popolazione, identificare gli asintomatici e comprendere i meccanismi di trasmissione del virus.

Numerosi studi stanno evidenziando l’incontestabile centralità della medicina di laboratorio nel fornire un contributo essenziale nel percorso diagnostico, nella gestione e nel trattamento della Covid-19 ma è altrettanto essenziale che i centri ospedalieri e territoriali vengano potenziati dal punto di vista laboratoristico in quanto passaggio chiave della catena di competenze in grado di intervenire tempestivamente sui casi critici con l’obbiettivo di ridurre la mortalità, garantire un follow-up adeguato a tutti i pazienti e conoscere il comportamento del virus nella popolazione, unico strumento con il quale possiamo realmente combatterlo.

 

Immagine I: Il laboratorio: dietro le quinte della corsia e della Terapia Intensiva

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