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La Sindrome di Guillain-Barré e il suo rapporto con Covid-19

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di VINCENZA D'ONGHIA

Il complesso sindromico di Guillain-Barré (GBS) comprende uno spettro di polineuropatie caratterizzate da debolezza motoria ascendente di tipo acuto (1-4 settimane), anomalie sensoriali lievi o moderate, coinvolgimento occasionale dei nervi cranici e dolore muscolare o radicolare.

Se ne conoscono una serie di sottotipi tra cui la polineuropatia infiammatoria demielinizzante acuta, la neuropatia assonale motoria acuta e la Sindrome di Miller-Fisher caratterizzata da oftalmoplegia acuta, atassia e areflessia (assenza di coordinazione motoria e di riflessi). La Sindrome di Guillain-Barré è la più nota tra le patologie neurologiche autoimmuni innescate da infezioni virali: infatti, circa il 70% dei pazienti presenta un’infezione virale nelle 2-3 settimane precedenti l’esordio dei sintomi neurologici, riconducibile a virus influenzali, virus di Epstein-Barr (agente eziologico della mononucleosi infettiva), virus dell’Herpes Simplex, Enterovirus, Cytomegalovirus, virus erpetici e HIV. Tra i batteri, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, e Haemophilus influenzae possono determinare la sindrome della quale sono stati descritti casi nel corso di epidemie e pandemie da agenti patogeni relativamente nuovi quali influenza H1N1, influenza suina, virus del Nilo Occidentale, Chikungunya, Zika, e vari coronavirus, tra cui la Sindrome respiratoria Medio-Orientale (MERS)-CoV, SARS-CoV e SARS-CoV-2, agente eziologico della Covid-19, pandemia ancora in corso.

Un primo caso di GBS associata a SARS-CoV-2 ha riguardato una donna che, 4 giorni dopo essere ritornata a Shanghai da Wuhan, avrebbe accusato debolezza acuta delle estremità inferiori e areflessia, proseguite per 3 giorni senza sintomi sistemici. Il quadro elettrofisiologico e l’alta concentrazione proteica nel liquor hanno subito indotto ad ipotizzare una GBS; il laboratorio mostrava solo trombocitopenia e linfocitopenia. Solo 4 giorni dopo sono comparse febbre e tosse, in seguito alle quali è stato eseguito un tampone ed è stata fatta diagnosi di polmonite da Covid-19. Il quadro clinico e neurologico si è risolto in circa 3 settimane. Per quanto riguarda l’Italia, i pazienti con diagnosi di GBS associata a Covid-19 presentavano tutti debolezza delle estremità superiori e inferiori, parestesie distali e deficit sensoriali comparsi da 3 a 10 giorni dopo l’esordio di tosse, faringite, anosmia e ageusia (deficit dell’olfatto e del gusto) con linfocitopenia ed elevati livelli serici di Proteina C-reattiva. Un paziente presentava diplegia facciale e atassia sensoriale con quadro elettrofisiologico compatibile con la GBS. SARS-CoV-2 risultava assente nel liquor che presentava, invece, un’elevata concentrazione proteica. Le condizioni del paziente sono peggiorate rapidamente fino alla tetraplegia con necessità di ventilazione meccanica. Tutti i pazienti sono stati trattati tramite infusione di immunoglobuline con esiti diversi e tra essi, uno, portatore di importanti comorbidità quali ipertensione cronica, aneurisma addominale e carcnoma polmonare, entrambi trattati chirurgicamente nel 2017, è deceduto per crisi respiratoria. Nel caso di due pazienti spagnoli, dopo una fase prodromica caratterizzata da febbricola, malessere, anosmia e ageusia, è stata riscontrata, rispettivamente, sindrome di Miller-Fisher con diplopia (visione doppia), paralisi dei nervi oculomotori, parestesie periorali, areflessia, atassia ed elevata concentrazione di proteine nel liquor, e polineurite dei nervi cranici accompagnata da diplopia, paralisi bilaterale del nervo abducente e anosmia. Entrambi presentavano linfopenia ma il virus non era presente nel liquor. Le manifestazioni neurologiche sono regredite nelle settimane successive con la sola presenza di ageusia e anosmia residue per un tempo più prolungato. Infine, interessanti risultano due casi francesi, un giovane uomo di 43 anni e una donna settantenne, che, dopo l’insorgere di anosmia, hanno presentato debolezza delle estremità rapidamente progressiva, atassia, areflessia, paralisi multipla dei nervi cranici che coinvolgeva il III, V (Trigemino), VI, VII (Faciale), VIII (Stato-acustico) nervo, e reperti elettrofisiologici e laboratoristici sovrapponibili a quelli riscontrati nei casi decritti negli altri paesi. Un sensibile miglioramento clinico è stato ottenuto con l’infusione di immunoglobuline.

I casi di GBS, sebbene non completamente caratterizzati dal punto di vista immunologico per le oggettive difficoltà che i vari centri dovevano affrontare nel pieno della pandemia, rappresentano un campanello d’allarme per neurologi, internisti e medici di Medicina Generale, i quali devono tempestivamente formulare l’ipotesi diagnostica di Covid-19 di fronte ad un paziente con paralisi acuta, soprattutto in concomitanza di ageusia, anosmia, linfocitopenia e/o trombocitopenia, anche in assenza di febbre, dispnea o sintomi sistemici. La GBS sembra inoltre verificarsi intorno a 5-10 giorni dopo i primi sintomi di Covid-19, a differenza di altre neuropatie in pazienti critici che si presentano più tardivamente, specie durante le degenze in Terapia Intensiva.

Il contemporaneo coinvolgimento di più nervi cranici osservato in pazienti con diagnosi di GBS e Covid-19, se non conferma, sicuramente rafforza la teoria che il virus possa farsi strada nel Sistema Nervoso Contrale mediante trasporto retrogrado assonale utilizzando terminazioni, anche sensitive, di nervi quali Trigemino e Glossofaringeo. L’assenza del virus nel liquor della maggioranza dei pazienti esaminati, implica che non assistiamo ad un’infezione diretta o replicazione virale intratecale, mentre, le remissioni ottenute con la terapia a base di immunoglobuline e l’individuazione, in un soggetto, di autoanticorpi anti-gangliosidi, depone per una risposta immune di tipo post-virale alla base della GBS. In rapporto a ciò, ricordiamo che la famigerata proteina Spike che lega il recettore ACE-2 a livello respiratorio, è in grado di legarsi anche a glicoproteine contenenti acido sialico e gangliosidi sulla superficie cellulare che possono fungere da antigeni in corso di neuropatie. Non abbiamo ancora gli strumenti per comprendere se trattamenti immunosoppressivi o immunostimolanti per eventuali neuropatie autoimmuni siano in grado di conferire una maggiore suscettibilità a Covid-19. Alcuni dati riferiti all’area di New York sembrerebbero rassicuranti in quanto non riportano sostanziali differenze nel numero di ricoveri per Covid-19 tra la popolazione generale e quella sottoposta a terapia immunomodulante con steroidi cronici o farmaci biologici. Promettenti sembrano infine i risultati di studi su terapie anti-complemento, ossia miranti a modulare l’attività di questo componente della risposta immunitaria innata ai patogeni virali ad azione pro-infiammatoria, responsabile di parte della potente reazione flogistica alla base del distress respiratorio nella Covid-19, e dei cui fattori sono stati rinvenuti abbondanti depositi nelle biopsie polmonari dei pazienti colpiti dalla malattia.

Immagine I: Rappresentazione schematica delle principali manifestazioni della Sindrome di Guillain-Barré

Bibliografia

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