Il SudEst

Thursday
Nov 26th
Dimensione carattere
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Home Territorio territorio Covid-19 e anziani: perché dobbiamo proteggerli

Covid-19 e anziani: perché dobbiamo proteggerli

Email Stampa PDF

di VINCENZA D'ONGHIA

La nuova fase della pandemia cui siamo assistendo è caratterizzata da un abbassamento dell’età media dei contagiati e da un 90% circa di casi asintomatici o lievemente sintomatici, anche in virtù dell’elevato numero di tamponi effettuati quotidianamente e dell’individuazione precoce dei soggetti venuti a contatto con il virus.

 

Ciò non deve, tuttavia, autorizzare ad abbassare la guardia nelle misure di protezione dei soggetti fragili, anziani o portatori di patologie croniche, forse ancora più esposti al rischio proprio per l’elevato numero di asintomatici e per il verificarsi di focolai in ambito famigliare. La maggiore suscettibilità degli anziani a sviluppare forme severe di Covid-19 e il conseguente maggior rischio di mortalità rispetto ai giovani, ha delle complesse basi biologiche legate all’invecchiamento che è necessario passare in rassegna per comprenderne il ruolo cruciale nella storia naturale della malattia.

Come è noto, l’avanzare dell’età determina un progressivo instaurarsi di comorbidità nello stesso paziente che rendono più severo il decorso di Covid-19 nell’anziano ma anche l’invecchiamento in sé si associa ad una prognosi infausta e soprattutto a causa delle modificazioni fisiopatologiche a carico dell’apparato respiratorio che determina. Alcuni studi hanno evidenziato una progressiva diminuzione della clearance delle particelle inalate a livello delle piccole vie aree tra i 19 e gli 81 anni di vita, unitamente ad un decremento nel numero di cellule epiteliali ciliate (cellule dotate di appendici mobili, dette ciglia, deputate alla mobilità ed alla progressione di materiali come il muco nel lume di strutture anatomiche di cui costituiscono il rivestimento) e del calibro delle vie aeree, che hanno una maggiore tendenza a collassare nell’uomo rispetto che nella donna. A ciò si aggiunge un progressivo incremento del volume delle cavità nasali ed una diminuzione della loro resistenza proporzionale all’aumentare dell’età. A livello polmonare, l’ingresso della particella virale mediato dal legame tra la proteina S e l’enzima ACE2 che agisce da recettore, causa la degradazione di quest’ultimo, determinando un peggioramento del quadro infiammatorio polmonare. Ne consegue che, se i giovani sono più a rischio di contrarre l’infezione, i bassi livelli di enzima nell’anziano predispongono a forme più severe ed alla temuta ARDS (Sindrome da distress respiratorio acuto), osservata, secondo dati italiani, in quasi il 97% dei soggetti deceduti in ospedale e con gravi disfunzioni acute cardiache, renali ed epatiche. ACE2 è stato individuato anche a livello di miocardio, rene, vie urinarie, ileo, colon, esofago e mucosa orale e ciò spiega le manifestazioni sistemiche di Covid-19. Infine, non deve essere trascurato il ruolo dei mediatori dell’infiammazione della fisiopatologia di Covid-19, considerando anche il fatto che gli anziani ne mostrano una produzione continua in grado di determinare uno stato di infiammazione cronica latente. Infatti, sebbene una potente risposta immunitaria abbia la potenzialità di contenere l’infezione, un eccesso di citochine e mediatori dell’infiammazione con leucocitosi, elevati livelli di transaminasi, lattico-deidrogenasi, troponina I, creatina chinasi, D-dimero, ferritina, procalcitonina e IL-6, può dare luogo a forme molto severe di malattia. Nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva sono state rilevate alte concentrazioni di citochine quali IL-2, Il-7, IL-10, GCSF, IP10, MCP1, MCP1A e TNFα con il conseguente fenomeno della “tempesta citochinica” che, compromettendo i meccanismi anti-infiammatori, causa disordini coagulativi anche fatali. Nell’anziano, inoltre, le infezioni virali tendono ad influenzare la funzione dei linfociti B e T ed il rapporto tra linfociti CD4 e CD8, correlato negativamente al grado di fragilità nell’anziano.  A tale proposito, è stato evidenziato che, nonostante l’altissima diffusione dei virus influenzali tra i bambini, i ricoveri per sindrome influenzale riguardano prevalentemente gli anziani, con una significativa mortalità annuale tra gli ultrasessantacinquenni. Ciò ribadisce l’importanza della vaccinazione antinfluenzale per gli anziani, i soggetti con comorbidità e chi si occupa di loro sottolineando che, sebbene non determini l’eradicazione dell’influenza e l’invecchiamento ne comprometta l’efficacia proprio a causa di un deterioramento della funzione linfocitaria, essa è pur sempre in grado di modulare l’infezione e prevenire complicanze quali la polmonite, altre superinfezioni batteriche e la morte. Il ruolo della risposta immunitaria potrebbe essere implicato anche nella differente suscettibilità all’infezione da SARS-CoV-2 tra uomo e donna. Gli uomini, soprattutto anziani, mostrano un aumentato rischio di forme severe di Covid-19 e di morte e tra le possibili cause, accanto alla posizione del gene per ACE2 sul cromosoma X e alla diversa suscettibilità alle infezioni virali tra i generi, c’è il fatto che l’invecchiamento determina, nel sesso maschile, un più consistente calo numerico ed una maggiore compromissione della funzione dei linfociti B e T con conseguente compromissione della risposta immunitaria e maggiore vulnerabilità agli agenti patogeni.

Dal punto di vista clinico, gli anziani mostrano quadri di polmonite molto più gravi rispetto a quelli dei soggetti più giovani con dispnea e tachipnea marcate in pazienti poi deceduti e manifestazioni atipiche quali delirium, febbre di basso grado e dolori addominali. A livello ematico, negli anziani si rilevano un numero inferiore di linfociti e livelli elevati di proteina C-reattiva e, nei soggetti poi deceduti, si assiste ad un calo di linfociti, monociti e piastrine accompagnato da allungamento del tempo di protrombina ed aumento di urea, creatinina, D-dimero e indici di necrosi miocardica. Negli anziani, alla TC, possono essere evidenziate opacità consolidate atipiche sul caratteristico quadro “a vetro smerigliato”. È assolutamente necessario tenere conto delle comorbidità nell’impostazione della terapia farmacologica, con particolare attenzione alla funzione emuntoria ed agli eventuali effetti collaterali. Farmaci antiretrovirali come lopinavir e ritonavir, possono determinare manifestazioni gastroenteriche quali nausea e diarrea ed epatotossicità e sono quindi sconsigliati in pazienti fragili ed epatopatici mentre Remdesivir è controindicato in soggetti con compromissione della funzionalità renale. Clorochina e Idrossiclorochina possono causare, sebbene raramente, aritmie, ipoglicemia, manifestazioni neuropsichiatriche e retinopatia e il loro utilizzo deve essere associato ad un accurato monitoraggio cardiaco. Da non sottovalutare, infine, gli effetti collaterali dei corticosteroidi, potenti antinfiammatori nella ARDS, che comprendono ipertensione, diabete, fratture patologiche, manifestazioni neuropsichiatriche e cataratta. Importantissima è la riabilitazione respiratoria e fisica nei pazienti anziani ospedalizzati per Covid-19 che presentano spesso dispnea, astenia e perdita di forza muscolare da immobilizzazione prolungata.

Uno dei problemi più drammatici da affrontare nel corso della pandemia riguarda le RSA e le case di riposo dove lo stretto contatto tra pazienti e personale agevola la trasmissione del virus. Alla base di quest’ “emergenza nell’emergenza” c’è la mancanza di personale e di dispositivi di protezione, la scarsa disponibilità di tamponi per la diagnosi, la mancanza di linee guida e la sproporzione tra numero di persone da assistere e personale sanitario, a sua volta ammalato o in quarantena. La presenza di protocolli per l’assistenza, le misure di distanziamento, la limitazione delle visite e il supporto palliativo per i soggetti infetti possono aiutare a contenere il contagio e a limitare complicanze e conseguenze infauste. Fondamentale è il supporto psicologico per operatori e pazienti che possono sentirsi abbandonati ed essere spaventati, disorientati e non in grado di comprendere quello che avviene intorno a loro, specie se affetti da forme di demenza. L’isolamento, la perdita dei riferimenti, l’abbandono delle proprie abitudini, l’ansia e la paura della malattia possono tradursi facilmente in depressione, turbe comportamentali e delirium con accelerazione del declino cognitivo e rischio di suicidio.

I pazienti anziani sono particolarmente predisposti a sviluppare forme severe di Covid-19 e individuare un trattamento ottimale per ogni paziente rappresenta una vera sfida. La personalizzazione del trattamento è fondamentale in quanto ogni soggetto tende ad invecchiare in maniera differente e gli effetti dell’età sul sistema immunitario e sull’organismo nel suo complesso sono diversi. Le RSA, le case di riposo e gli ospedali dovrebbero ottimizzare le strategie per l’assistenza ai pazienti anziani sulla base della valutazione del grado di fragilità di ciascuno. Tuttavia, fino a quando non saranno individuati trattamenti sicuri ed efficaci e non verrà messo a punto un vaccino, gli anziani devono essere protetti ed evitare in qualsiasi modo di entrare in contatto con il virus durante le ondate epidemiche di Covid-19.

Immagine I: La fragilità e la solitudine degli anziani nelle RSA durante la pandemia

Bibliografia

  1. Perrotta F et al., COVID‑19 and the elderly: insights into pathogenesis and clinical decision‑making, Aging Clin Exp Res2020 Aug;32(8):1599-1608
  2. Liu K et al., Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged patients, Journal of Infection 80 (2020) e14–e18
  3. Vellas C et al., COVID-19, virology and geroscience: a perspective, J Nutr Health Aging. 2020; 24(7):685-691
  4. Nanda A et al., COVID‑19 in older adults, Aging Clin Exp Res 2020 Jul;32(7):1199-1202.