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L’impatto di Covid-19 sulle emergenze cardiologiche: l’altra faccia della pandemia

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di VINCENZA D'ONGHIA

La pandemia da Covid-19 rappresenta un’emergenza sanitaria non solo in quanto ci troviamo davanti ad un patogeno nuovo, per il quale è necessario, dopo averne compreso il comportamento, sperimentare strategie terapeutiche e mettere a punto un vaccino, ma anche per le conseguenze su soggetti affetti da patologie di altra natura che si trovano ad affrontare un Sistema Sanitario completamente assorbito dall’epidemia. Tra questi, meritano particolare attenzione i cardiopatici, le cui patologie, ricordiamo, rappresentano la principale causa di morte nei paesi occidentali.


Sin dalle prime fasi dell’epidemia da Covid-19, in Italia ed in altri paesi, si è assistito ad un aumento nel numero di casi di OHCA (acronimo inglese per out of hospital cardiac arrest), ossia crisi cardiache insorte fuori da un contesto ospedaliero. Ciò ha indotto la comunità scientifica a tentare di stabilire se questo preoccupante fenomeno sia legato all’infezione virale o, piuttosto e più verosimilmente, ad altri fattori legati indirettamente alla pandemia. Studi multicentrici sollecitati da ospedali della Lombardia, l’area italiana maggiormente colpita specie in quella che ormai viene definita “prima ondata epidemica”, hanno evidenziato una correlazione tra infezione da SARS-CoV-2 e arresti cardiaci, conseguenti, in primo luogo, a crisi respiratorie e aritmie da ipossia. Effettivamente, esistono casi di rapida evoluzione verso la sindrome da distress respiratorio acuto in soggetti non ospedalizzati che fino a poche ore prima presentavano condizioni stabili, oppure casi di sottostima del rischio di progressione rapida verso l’insufficienza respiratoria nel tentativo di curare il meglio possibile il soggetto a casa al fine di evitare una ospedalizzazione di massa non sostenibile dal Sistema Sanitario. L’insufficienza respiratoria, però, non rappresenta la sola spiegazione per l’incremento di OHCA e, come è stato già ampiamente discusso in letteratura, l’infezione stessa potrebbe determinare morte improvvisa cardiaca da aritmie e danno miocardico. Infatti, aldilà delle alterazioni del ritmo attribuite alla terapia con idrossiclorochina, l’infezione sarebbe collegata anche ad alterazioni della conduzione elettrica del cuore attraverso l’azione di alcune citochine, noti mediatori del processo infiammatorio, la cui espressione aumenta vertiginosamente nelle forme severe di Covid-19. Altre cause di crisi cardiaca possono essere l’embolia polmonare come complicanza dell’infezione e l’ipokaliemia, ossia la diminuita concentrazione ematica di potassio, ione essenziale per la regolazione del ritmo cardiaco, determinata da manifestazioni gastroenteriche quali diarrea e vomito. Tuttavia, alle spiegazioni riconducibili alla fisiopatologia dell’infezione, se ne affiancano altre di non secondaria importanza, a cominciare dal progressivo deterioramento, con complicanze elettriche e meccaniche, di patologie cardiovascolari tempo-dipendenti che, in condizioni normali, verrebbero trattate precocemente. Quest’ipotesi è fortemente supportata da un calo del 40,2% di pazienti ricoverati per infarto STEMI (con sopraslivellamento del tratto elettrocardiografico ST) nel 2020, riportato da uno studio multicentrico italiano in linea con esperienze spagnole e statunitensi e che implica un’elevata incidenza di infarti del miocardio in ambito extraospedaliero con un aumentato rischio di morte improvvisa cardiaca. Il gruppo di lavoro del Prof. Ciro Indolfi ha intrapreso un’indagine a livello nazionale per stimare i ricoveri per infarto del miocardio nella settimana tra il 12 ed il 19 Marzo 2020, nel pieno dell’epidemia da Covid-19, e ha evidenziato un calo del 48,4% dei pazienti rispetto al medesimo periodo nel 2019, con un numero decrescente di donne maggiore rispetto agli uomini per quanto riguarda gli infarti STEMI (41,2% vs 17,8%). Inoltre, il tasso di mortalità degli infarti STEMI e il rischio di complicanze potenzialmente fatali come le aritmie, sono aumentati rispettivamente fino al 13,7% e al 18,8% contro il 4,1% e il 10,4% del 2019, e i dati non sono significativamente migliorati escludendo i pazienti affetti da Covid-19. Secondo Indolfi la cardiologia, durante la pandemia, starebbe “facendo passi indietro di 20 anni a causa di ritardi legati al paziente e al sistema”. Ma a cosa si riferisce l’autorevole cardiologo parlando di “ritardi”? In primo luogo, l’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’esecuzione di una angiografia e tra il primo contatto con un medico e la rivascolarizzazione coronarica è aumentato del 39,2% e del 31,5% rispetto al 2019, con cali del 46,8% e 53,4% nel numero di ricoveri per scompenso cardiaco e fibrillazione atriale. Dati sovrapponibili sono emersi da uno studio retrospettivo condotto su 15 ospedali dell’Italia settentrionale dove il numero di ricoveri   per sindrome coronarica acuta tra il 20 Febbraio e il 31 Marzo 2020 è stato di 13,3 unità/giorno contro le 18,9 del medesimo periodo nel 2019. Le motivazioni alla base di questo fenomeno possono essere legate indirettamente alla pandemia. Innanzitutto, il timore di essere esposti all’infezione in caso di un ricovero ospedaliero e il desiderio di non gravare sul Sistema Sanitario in difficoltà potrebbero ritardare la richiesta di soccorso da parte del paziente. Tale scelta può essere anche influenzata dall’immagine mediatica degli ospedali come “luoghi non sicuri” dal punto di vista del contagio e alla evidente carenza di posti letto e di personale medico ed infermieristico che è drammaticamente esplosa con l’avanzare dell’epidemia.  In secondo luogo, a causa del distanziamento sociale imposto e dell’isolamento, molti cardiopatici ed anziani con patologie multiple, si sono ritrovati soli e non in grado di chiedere aiuto in caso di un’emergenza cardiologica. Infatti, se è aumentato il numero di OHCA al domicilio, è diminuito drasticamente quello degli eventi in presenza di altre presone quali familiari, amici e caregivers, in grado di attivare i soccorsi in caso di necessità. Infine, è stato evidenziato un ritardo medio di 3 minuti nell’arrivo del Servizio Sanitario di Urgenza ed Emergenza, ritardo che può rivelarsi fatale soprattutto in caso di alterazioni del ritmo cardiaco e che è imputabile all’aumentato carico di lavoro del servizio stesso, al triage telefonico relativo alla diagnosi ed alla sintomatologia della Covid-19 e alla gestione dei dispositivi di protezione individuale di cui il personale deve dotarsi. Tale ritardo diventa ancora più marcato nel caso di pazienti con sospetta infezione, spesso deceduti prima di ogni tentativo di rianimazione o durante il trasporto in ospedale, e rappresenta una causa di sottostima del numero di contagi, dal momento che molti casi non ospedalizzati sfuggono alle statistiche ufficiali.

La necessità di concentrare tutte risorse del Sistema Sanitario nell’emergenza determinata dalla pandemia e la priorità riservata ai pazienti affetti da Covid-19 potrebbe aver contribuito a dilazionare i tempi di intervento su pazienti cardiopatici considerati a minor rischio e a rimandare procedure non ritenute urgenti. Tuttavia, una situazione in cui malati con patologie tempo-dipendenti e che necessitano di un monitoraggio costante, si trovano davanti ad una minore accessibilità alle cure con isolamento prolungato, problemi economici emergenti e un forte stress emotivo determinato dalla paura del contagio che peggiora la salute mentale e aggrava le patologie preesistenti, necessita di una presa di posizione energica da parte dei decisori politici che devono pianificare strategie in grado di far fronte alle ondate epidemiche senza trascurare le altre patologie e assicurare su tutto il territorio nazionale un’assistenza uniforme, con particolare attenzione ai Servizi di Emergenza ed Urgenza, determinanti nella fase pre-ospedaliera, ed alla Medicina Territoriale, che dovrebbe farsi carico delle cronicità garantendo ad ogni singolo paziente riferimenti sicuri anche in situazioni estreme come quella che stiamo vivendo.


Immagine I: Arresto cardiaco in tempi di pandemia: un’emergenza nell’emergenza

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